Enfoque clínico de la fiebre de origen desconocido en niños

Introducción

La fiebre es un síntoma común de muchas afecciones clínicas, y la infección es considerada como la más frecuente. Es una causa común, especialmente en niños. “Fiebre de origen desconocido (FOD)” en adultos fue descrito por primera vez en 1961 y definido como fiebre bien documentada de al menos 3 semanas de duración sin una fuente aparente después de 1 semana de investigación”. Aunque no hay una definición estándar de FOD pediátrica, la fiebre que dura de 10 días a 3 semanas es generalmente aceptada como la definición de FOD en niños. La FOD es un problema desafiante en la práctica clínica, los pacientes que presentan FOD a menudo son sometidos a medicamentos innecesarios sin receta,pruebas  de laboratorio y terapias antimicrobianas no necesarias. No hay un proceso “estándar de oro” para investigar la etiología de FOD. Hay un número limitado de informes sobre la etiología de FOD. En este estudio, se realizó investigación sobre cuatro etapas para determinar la etiología de la FOD y cuál de estas etapas tiene mayor impacto sobre su origen.

Metodología

De acuerdo con los criterios clásicos de Petersdorf y Beeson, la definición de trabajo de FOD utilizada en este estudio es:

1. Fiebre bien documentada (> 38.3 ℃) de al menos 3 semanas de duración sin una fuente aparente

2. Fiebre después de 3 semanas de evaluación de manera ambulatoria

3. Fiebre después de 1 semana de evaluación de manera hospitalaria.

Se incluyeron a niños menores de 18 años que se presentaron al servicio de pediatría del Hospital General de Veteranos de Taichung en pacientes con estancia prolongada o no reconocidos con una fuente de fiebre, durante el período de enero de 2006 a diciembre de 2014 y a quiénes hayan cumplido con la definición de FOD. Se excluyeron a niños con cualquier estado previo de enfermedad inmunocomprometida (por ejemplo, inmunodeficiencia humana infección por virus (VIH), leucemia, linfoma) o afección médica crónica.

Resultados

Un total de 93 niños se inscribieron en este estudio, incluidos 58 niños (62.4%) y 35 niñas (37,6%). La edad media fue de 7.3 ± 5.5 años (rango, 2 meses a 18 años). Nueve niños (9.7%) eran menores de 1 año de edad, 31 (33.3%) tenían edades comprendidas entre 1 y 5 años, 31 (33.3%) variaron en edad de 6 a 12 años, y 22 (23.7%) variaron en edad de 12 a 18 años.

Las enfermedades infecciosas fueron la causa más común de FOD (n=35, 37,6%), seguido de tumores malignos (n=16,17,2%), enfermedades diversas (n=15,16.1%) y enfermedades vasculares del colágeno (n = 13, 14.0%), sin diagnóstico en 14 (15,1%) pacientes.

Se identificaron pacientes en un (45,6%) con FOD en el estadio 3, 28 pacientes (35,4%) en el estadio 2, 13 pacientes (16,5%) en el estadio 4 y 2 pacientes (2,5%) en el estadio 1.

Pacientes con FOD causada ​​por enfermedades infecciosas, en 19 de ellos (54,3%) las etiologías fueron encontrados en la etapa 2 por más historial médico, examen físico cuidadoso y pruebas de detección epidemiológica comunes (prueba de Weil-Felix para la enfermedad de Rickettsia, Prueba de Widal para Salmonella, prueba de Leptospiral y anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (EBV). Leptospirosis (4 pacientes) y la enfermedad de rickettsia (4 pacientes) fueron las enfermedades infecciosas más comunes en niños con FOD.

Conclusiones

El protocolo de 4 etapas utilizado en este estudio para investigar la etiología de FOD proporciona un establecimiento razonablemente preciso de un diagnóstico. La etapa 2 del protocolo fue suficiente para establecer un diagnóstico de enfermedad infecciosa como la causa de FOD en la mayoría de los pacientes en este estudio. La evaluación detallada de (viaje, ocupación, contacto y grupo) puede ayudar a establecer si el paciente vive en una zona rural o ha visitado recientemente un área montañosa, se necesita un examen físico más detallado para todos los pacientes con FOD para poder establecer un diagnóstico.

El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro enmascarará o retrasará diagnóstico de algunas enfermedades infecciosas; sin embargo, los antibióticos de amplio espectro son la medicación más comúnmente aplicada en niños con FOD.

Los niños con FOD deben ser evaluados utilizando el protocolo de 4 etapas, incluyendo datos epidemiológicos, historial de contacto, historial médico previo, patrón de fiebre, el examen físico detallado y las pruebas de detección proporcionan información adecuada para establecer un diagnóstico.

Comentarios

1. Cho et al. Descri­bieron un estudio el cual se realizo en el norte de Taiwán, en el que la FOD estaba definida como fiebre por más de 2 semanas, en el que encontró que las enfermedades infecciosas explicaban el 27% de FOD en niños, seguido de tumores malignos con 16.6% y enfermedad por colágeno vascular 12.7%. Cho et al encontraron que las enfermedades respiratorias superiores (ERS) eran la causa más común de enfermedad infecciosa, seguida de infección por CMV y VEB, y muy raro causado por leptospirosis o fiebre tifoidea.

2. Tsai et al. Reportaron que la etiología más común de FOD fue dada por infecciones en adultos en la ciudad de Taiwán, siendo similar a la tasa reportada en niños. La etiología infecciosa más frecuente en su estudio fue la tuberculosis. Ese hallazgo es compatible con la mayor tasa de incidencia anual de tuberculosis en adultos (incidencia de 3.04 y 82.60 por cada 100,000 habitantes para niños y adultos, respectivamente).

Análisis

En base a la bibliografía anterior, concluimos que la etiología de la fiebre de origen desconocido sigue siendo un reto tanto diagnostico como terapéutico para el medico que se encuentra en contacto todos los días con esta patología, la cual abarca un gran número de etiologías a descartar y que por lo tanto se emplean medicamentos de tipo antibióticos de manera profiláctica erróneamente, los cuales reportan un aumento de los costos tanto para la instituciones públicas y privadas, como para los familiares así como también se reporta debido a esta mala praxis un aumento en la resistencia bacteriana, por lo que este estudio nos habla acerca del abordaje en la FOD, la cual nos menciona se realizara en 4 etapas en las que se incluye desde una anamnesis completa con datos como ficha de identificación, viajes recientes, esquema de vacunación así como antecedentes heredofamiliares y personales, en los cuales se pueden detectar factores de riesgo asociados, una adecuada exploración física es siempre de suma importancia ya que la orientación clínica demostró  en este protocolo en su segunda fase, con el mayor porcentaje para realizar acabo un diagnostico etiológico, complementándose con estudios de gabinete y hasta pruebas invasivas, siendo actualmente la primera causa de etiología en FOD los procesos infecciosos, con una prevalencia mayor en niños del género masculino la cual se fue igualando hasta llegar a la edad adulta, con criterios diagnósticos bien establecidos para esta patología tanto para un abordaje de manera ambulatoria como hospitalaria, por lo que es de vital importancia conocer un oportuno y adecuado abordaje diagnóstico y manejo terapéutico.