con sepsis grave o choque séptico
Introducción
La sepsis en pediatría es la principal causa de muerte hospitalaria. Se han intentado crear herramientas que faciliten su identificación, como el índice de choque (IC), definido como el cociente entre frecuencia cardiaca y tensión arterial sistólica.
Métodos
Cohorte retrospectiva con 165 pacientes pediátricos que desarrollaron sepsis grave y choque séptico en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica durante el periodo de enero del 2012 a abril 2014, en la que se incluyeron pacientes de entre un mes de edad y 16 años y 9 meses; los pacientes se clasificaron conforme a los criterios establecidos por la Internacional Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005 con evento de sepsis grave o choque séptico. Se calculo el IC al diagnostico (IC0),a las dos, cuatro y seis horas posteriores al mismo (IC2, IC4 e IC6). Se crearon dos grupos según el desenlace (sobrevivientes/muertos). Se analizaron variables que podían modificar el desenlace, como la edad, sexo, inmunocompromiso, problemas cardiacos, días de estancia intrahospitalaria; y en la UTIP, uso de dobutamina, adrenalina, noradrenalina, levosimendan e hidrocortisona o variables que podían modificar el IC, como la presencia de problemas cardiovasculares y la edad.
Resultados
Un total de 165 pacientes, el grupo etario más frecuente fue el de los lactantes (46.1%, n = 76). Los padecimientos de base mas frecuentes fueron los oncológicos, cardiovasculares y gastrointestinales (56.4%, n = 93) y solamente el 7.3% (n = 12) eran pacientes previamente sanos. La neumonía adquirida en la comunidad y las complicaciones oncológicas fueron las patologías más frecuentes que condicionaron el ingreso a la UTIP en el 41.8%, 137 (83%) cumplieron criterios de choque séptico; el resto presentaba sepsis. El foco mas común fue el pulmonar en el 49.6% de los pacientes, menos de la mitad de los casos se logro aislar algún microorganismo, microorganismo que mas frecuentemente se aisló fue Klebsiella pneumoniae en el 5.5%, De los pacientes sobrevivientes, el 70.8% presentaron choque séptico, mientras que del grupo que fallecieron, lo presentaron el 100%; de acuerdo con la condición del paciente, el valor de la mediana en los momentos IC0, IC2, IC4 e IC6 fue de 2.1, 2.0, 1.6 y 1.4, respectivamente, en el grupo de sepsis grave. En el grupo de choque séptico, en los momentos IC0, IC2, IC4 e IC6, la mediana fue de 2.0, 2.0, 1.9 y 1.7, respectivamente. la mediana en los momentos IC0, IC2, IC4 e IC6 fueron 2.0, 2.0, 1.6 y 1.3 en el grupo de sobrevivientes, mientras que los valores fueron de 2.0, 2.1, 2.2 y 2.4, respectivamente, para aquellos que fallecieron. Se calculo la RM del IC en cada tiempo para predecir el desenlace (muerte; para IC4 e IC6, si se encontró significación estadística (IC4: RM: 18.9; IC 95%: 7.2-49.6; p < 0.001 e IC6: RM: 72.6; IC 95%: 21.3-246.9; p < 0.001)¸ en IC4 se observo que, de manera independiente, la edad (RM: 1.02; p = 0.001), el uso de adrenalina (RM: 17.1; p = 0.015) y noradrenalina (RM: 24.1; p = 0.007) aumento el riesgo de muerte en los pacientes. En el segundo modelo realizado para el IC6, se observo que el IC aumento el riesgo de muerte en forma considerable, con RM: 81,951.3; p < 0.001. También la edad aumento el riesgo de muerte (RM: 1.04; p < 0.001).
Discusión-Conclusiones
Aún existe una alta morbilidad y mortalidad secundaria a sepsis grave y choque séptico. Por esta razón, es necesario contar con herramientas clínicas que ayuden a la detección temprana de estas condiciones, para poder implementar medidas terapéuticas que modifiquen su pronóstico. Dada la sencillez de su determinación, el IC puede ser difundido para su uso en el área de urgencias, este estudio demostró que la elevación en el valor del IC se asocia directamente con una mayor mortalidad, y que un IC elevado a las cuatro y seis horas a partir del diagnóstico de sepsis grave o choque séptico predice un desenlace fatal del paciente, al realizar la estratificación, observaron que el IC solamente se asoció con la mortalidad en niños de 1-3 años y ≥ 12 años. En ciertos grupos, la mejora en el IC en la UTIP respecto a su admisión se asoció con una mejoría en la evolución respecto a los niños con un IC más alto a su ingreso. Estas observaciones demostraron que la determinación del IC en las primeras seis horas de admisión en la UTIP es una herramienta adicional para valorar la respuesta a la terapia de resucitación inicial. En general, el mejor momento para predecir la mortalidad mediante el valor de IC es a las seis horas de iniciada la reanimación en pacientes pediátricos con sepsis grave o choque séptico, La difusión de la utilidad del IC en los pacientes pediátricos, sobre todo en los servicios de primer contacto, así como su determinación, pueden ser útiles para modificar la evolución dentro de las primeras seis horas de estancia en la UTIP de un paciente con sepsis o choque séptico.
Comentarios
La sepsis se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial afectando a todos los grupos etarios, sin embargo de especial impacto en los extremos de la vida, en el caso de los pacientes pediátricos con especial atención al grupo de los lactantes quienes cursan con mayor labilidad por la inmadurez inmunitaria con la que cursan, el índice de choque es un marcador clínico (ya que se obtiene a partir de los SV) para valorar el estado de choque de paciente y se ha corroborado su relación con marcadores bioquímicos tales como el lactato y el déficit de base que actualmente se usan como marcadores de evolución y respuesta a terapia en el estado de choque. El índice de choque es una herramienta barata, accesible y repetible y reproducible que nos habla principalmente de pronóstico y en este estudio se demuestra está asociado así mismo a mortalidad, si bien podría considerarse operador dependiente ya que depende de la toma de signos vitales, puede tomarse como parámetro inicial y de evolución en la reanimación, no solo aplicado al área de pediatría sino también a la medicina de urgencias y población en general el índice de choque nos ha ayudado a establecer un mejor Triage de nuestros pacientes agilizando asi la atención en aquellos que lo requieren. Existe una adecuada correlación entre las variables clínicas y el estado bioquímico y funcional de nuestros pacientes.
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